Hal 	: Permohonan Beasiswa Baznas Provinsi Jateng Tahun 2019
Yth.
Rektor UIN Walisongo Semarang
di-Tempat

Assalamu’alaikum Wr. Wb.
Dengan hormat, bersama ini saya mahasiswa UIN Walisongo Semarang :
Nama			: ......................................................................................
NIM /Semester		: .................................../..................................................
Jurusan /Fakultas		: .................................../..................................................
Alamat			: ......................................................................................
Nomor HP		: ......................................................................................
Nama Ayah/Ibu		: ................................../...................................................                                         
Pekerjaan		:  ................................../...................................................
Alamat			: ....................................................................................
Mengajukan permohonan Beasiswa Baznas Provinsi Jateng Tahun 2019 dengan persyaratan sebagai berikut :
1.	Cheklist Pendaftaran Beasiswa Baznas Provinsi Jateng Tahun 2019.
2.	Biodata Pribadi
3.	Fotokopi KTP domisili Jawa Tengah yang masih berlaku.
4.	Fotokopi Kartu Tanda Mahasiswa (KTM) yang dilegalisir.
5.	Fotocopy kartu registrasi atau bukti pembayaran SPP/UKT.
6.	Fotokopi Hasil Studi Semester (HSS) yang dilegalisir.
7.	Fotokpo piagam/sertifikat prestasi yang telah dilegalisir yang berwenang.
8.	Surat Keterangan tidak mampu dari Kelurahan/Kepala Desa asal domisili.
9.	Fotokopi Kartu Keluarga.
10.	Surat pernyataan tidak sedang menerima beasiswa dari pihak manapun, yang diketahui oleh Wakil Dekan III.
11.	Surat Keterangan Kelakuan Baik (SKKB) dari Wakil Dekan III.
Demikian permohonan ini, atas perhatian dan perkenan Bapak kami ucapkan terima kasih.
Assalamu’alaikum Wr. Wb.
Semarang,........................................
Hormat Saya,
Pemohon

							       (..........................................)