KEMENTERIAN AGAMA
UNIVERSITAS ISLAM NEGERI WALISONGO
FAKULTAS EKONOMI DAN BISNIS ISLAM
Jl. Prof. Dr. Hamka Kampus III Ngaliyan Telp. 7608454 Semarang 50185  Email : febi@walisongo.ac.id
 
BIODATA 
1.	Nama lengkap		: …………………………………………………………………
2.	NIM			: …………………………………………………………………
3.	Program Studi *)		:      S1 Ekonomi Islam 		D3 Perbankan Syariah 
4.	Tempat/tanggal lahir	: …………………………………………………………………
5.	E-mail			: …………………………………………………………………
6.	Kelamin*)			:      Pria 	 Wanita
7.	Alamat Asal		: …………………………………………………………………
  …………………………………………………………………
  …………………………………………………………………
8.	Alamat Kos		: …………………………………………………………………
  …………………………………………………………………
  …………………………………………………………………
9.	No. Telp Mahasiswa	: …………………………………………………………………
10.	Nama Ayah		: …………………………………………………………………
11.	Pekerjaan Ayah		: …………………………………………………………………
12.	Nama Ibu			: …………………………………………………………………
13.	Pekerjaan Ibu		: …………………………………………………………………
14.	ALamat Orang Tua	: …………………………………………………………………
  …………………………………………………………………
  …………………………………………………………………
15.	No. Telp Orang Tua	: …………………………………………………………………

Saya menyatakan bahwa yang ditulis/ketik pada formulir ini adalah benar.

Semarang, ……………..
*) Centang 								

Materai 
Rp. 6000

(………………………..)