SURAT PERNYATAAN 
TIDAK SEDANG MENERIMA BEASISWA

Yang bertanda rangan dibawah ini saya :
Nama			: ......................................................................................
NIM /Semester		: .................................../..................................................
Jurusan /Fakultas	: .................................../..................................................
Alamat	Rumah		: ......................................................................................
			  	  ......................................................................................
Nomor HP		: ......................................................................................
Nama Ayah/Ibu		: ................................../...................................................                                         
Pekerjaan		:  ................................../...................................................
Alamat			: ......................................................................................
			  .	  ......................................................................................

Dengan ini menyatakan yang sebenarnya, bahwa saya tidak sedang menerima atau belum pernah mendapat bantuan beasiswa dari pihak manapun, sehingga membutuhkan bantuan Beasiswa Prestasi UIN Walisongo Tahun 2016.

Demikian surat pernyataan, apabila ternyata tidak sesuai dengan yang sebenarnya saya bersedia mengalihkan bantuan beasiswa kepada yang lebih berhak.

Semarang,.............................................

Mengetahui,
Wakil Dekan Bidang Kemahasiswaan
Dan Kerjasama.					Yang menyatakan

H. Khoirul Anwar, M.Ag.				.................................................... 
NIP. 19690420 199603 1 002				NIM. 

SURAT PERNYATAAN 
TIDAK SEDANG MENERIMA BEASISWA

Yang bertanda rangan dibawah ini saya :
Nama			: ......................................................................................
NIM /Semester		: .................................../..................................................
Jurusan /Fakultas	: .................................../..................................................
Alamat	Rumah		: ......................................................................................
			  	  ......................................................................................
Nomor HP		: ......................................................................................
Nama Ayah/Ibu		: ................................../...................................................                                         
Pekerjaan		:  ................................../...................................................
Alamat			: ......................................................................................
			  .	  ......................................................................................

Dengan ini menyatakan yang sebenarnya, bahwa saya tidak sedang menerima atau belum pernah mendapat bantuan beasiswa dari pihak manapun, sehingga membutuhkan bantuan Beasiswa Tahfidz UIN Walisongo Tahun 2016.

Demikian surat pernyataan, apabila ternyata tidak sesuai dengan yang sebenarnya saya bersedia mengalihkan bantuan beasiswa kepada yang lebih berhak.

Semarang,.............................................

Mengetahui,
Wakil Dekan Bidang Kemahasiswaan
Dan Kerjasama.					Yang menyatakan

H. Khoirul Anwar, M.Ag.				.................................................... 
NIP. 19690420 199603 1 002				NIM.